Q-KOORTS

de Australische tekenbeetkoorts

Leo Rogier Verberne
met tekeningen van Marisca Bruinooge-Verberne




4. Foutieve diagnoses


De ziekteverschijnselen van mensen met Q-koorts (Australische tekenbeetkoorts) zijn niet specifiek; vandaar de naam Q-koorts (Query = vraagteken). De symptomen zijn: koorts, hoofdpijn, hoesten en vermoeidheid. Maar dezelfde symptomen komen ook voor bij griep (influenza), Mexicaanse griep (H1N1), de ziekte van Lyme (tekenbeetziekte), ziekte van Pfeiffer (klierkoorts) en diverse andere aandoeningen. Daardoor kan de diagnose Q-koorts niet alleen worden gesteld op basis van deze klinische symptomen maar is aanvullend laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Daarvoor zijn verschillende testen beschikbaar:
1. kweken van de Q-koortsbacterie uit patiëntenmateriaal (bloed, sputum, urine, orgaanmateriaal);
2. aantonen van DNA van de Q-koortsbacterie d.m.v. een PCR (Polymerase Chain Reactie);
3. meten van de concentratie aan afweerstoffen tegen de Q-koortsbacterie in het bloed.

Bacteriekweek
Kweek van de Q-koortsbacterie uit bloed, urine, sputum of orgaanmateriaal van patiënten wordt zelden gedaan omdat de bacterie zich in de lichaamscellen bevindt waardoor kweken moeilijk is. Een positieve bacteriekweek betekent dat de ziekteverwekker in het onderzochte patiëntenmateriaal aanwezig is en bewijst dus een bestaande infectie. Voor DNA-onderzoek van de Q-koortsbacterie (bepaling van het genotype) is voorafgaande kweek noodzakelijk. Dat werd in Nederland bij 5 mensen gedaan: bij 3 patiënten met Q-koorts en bij 2 gezonde geitenhouders (5). Van 7 Franse patiënten en van 1 Canadees is het genotype van de Q-koortsbacterie gepubliceerd (8). Op bijna 4000 meldingen van Q-koorts in Nederland in de periode 2007-2010 is de bijdrage aan de diagnostiek door kweek van de bacterie te verwaarlozen.

PCR
De PCR reageert op het DNA van een bacterie. De aanwezigheid van bacteriën in het lichaam is het bewijs van een bestaande infectie. Dus een positieve PCR op de Q-koortsbacterie toont een bestaande infectie aan, ook in een enkelvoudig bloedmonster. Deze test werd echter pas vanaf 2010 geleidelijk ingevoerd in de grote Nederlandse ziekenhuislaboratoria. En ook nu (in 2012) is de PCR op Q-koorts nog geen routinebepaling: veel specialisten vinden de test daarvoor te duur. Dus alle meldingen van Q-koorts in 2007 t/m 2009 waren gebaseerd op het bepalen van afweerstoffen tegen de bacterie en ook in 2010 berustten de meeste diagnoses op het aantonen van afweerstoffen.

Afweerstoffen
Als ziekteverwekkers het lichaam binnendringen (infectie) gaat het immuunsysteem afweerstoffen vormen tegen de indringers. Afweerstoffen in het bloed zijn in de eerste week na de infectie nog niet aantoonbaar, maar daarna stijgt de bloedspiegel (titer) snel. Totdat de infectie door het immuunsysteem is overwonnen en de indringers weer uit het lichaam zijn verwijderd. Zonder behandeling duurt dat doorgaans circa 6 weken maar er zijn grote verschillen. Om stijging van een afweerstoffentiter aan te tonen, zijn twee bloedmonsters nodig die met circa 3 weken tussentijd worden afgenomen. Bij een acute infectie is de titer in het tweede bloedmonster minstens viermaal hoger dan in het eerste. Na het uitschakelen van de ziekteverwekker en het herstel van de ziekte blijven de afweerstoffen nog lang in het bloed aantoonbaar: na een Q-koortsbesmetting ongeveer 6 jaar. De aanwezigheid in een eenmalig afgenomen bloedmonster wijst daardoor meestal op een eerder doorgemaakte infectie. Bij Q-koorts is dat het geval in circa 98% van de enkelvoudige bloedmonsters: de stijging van de titer (de acute infectie) duurt immers maar 6 weken en de daling (na het overwinnen van de infectie) duurt 6 jaar. Dus slechts in 2% van de eenmalige metingen betreft het een acute infectie (een jaar telt 52 weken) en 98% betreft overwonnen infecties.

Foutieve diagnoses
De laboratoriumdiagnostiek zoals die tijdens de Q-koortsuitbraak in Nederland (2007–2010) in de grote ziekenhuizen werd gehanteerd, is achteraf door een groep microbiologen kritisch bekeken (3). Elk laboratorium bleek eigen methoden te volgen en eigen criteria te hanteren voor een positieve uitslag. Er was geen sprake van uniformiteit en veel diagnoses waren ‘onbevestigd’ (aan twijfel onderhevig). De specialisten waren het erover eens dat een betrouwbare (‘bevestigde’) diagnose gebaseerd moet zijn op een herhaald bloedonderzoek op afweerstoffen. Daarbij zijn een seroconversie (omslag van negatief naar positief) of een significant hogere titer in het tweede bloedmonster de criteria voor een bestaande Q-koortsinfectie bij de patiënt. Onderzoek van slechts 1 bloedmonster op afweerstoffen maakt zo’n waarneming onmogelijk. De kans dat in zo’n geval de diagnose Q-koorts ten onrechte wordt gesteld is 98%. En toch betrof het merendeel van deze onderzoeken slechts enkelvoudige bloedmonsters.

Epicurve
Alle meldingen van Q-koorts zijn door het RIVM opgenomen in de betreffende statistieken en verwerkt in de zogenoemde epicurve. Daarbij is niet gecontroleerd hoe de diagnose werd gesteld. De website van het RIVM (themapagina Q-koorts voor professionals) zegt daarover (21 juli 2010):

‘Deze cijfers geven mogelijk een vertekend beeld van de werkelijkheid. Klachten (zoals koorts, hoesten, hoofdpijn) die lijken op Q-koorts hoeven nog niet door Q-koorts veroorzaakt te worden. De patiënt kan op dat moment een andere ziekte hebben en Q-koorts eerder hebben gehad zonder klachten. Het laboratoriumonderzoek toont dan wel een doorgemaakte Q-koortsinfectie aan. Hierdoor kan de patiënt dus ten onrechte gemeld worden als een recente Q-koortspatiënt. Deze mensen worden wel meegeteld in dit overzicht.’

Vals positieve diagnoses
Uit aselecte steekproeven onder de Nederlandse bevolking blijkt dat circa 400.000 mensen (2,4% van de bevolking) afweerstoffen hebben tegen de Q-koortsbacterie (6). Met dat aantal werd ook door de overheid gerekend bij de aanpak van de Q-koorts, zo blijkt uit het antwoord van de ministers Verburg en Klink op Kamervragen (7 april 2010). Van elke 1000 Nederlanders reageren er bij bloedonderzoek gemiddeld dus 24 positief op de aanwezigheid van deze afweerstoffen. Ook als ze op dat moment geen Q-koorts hebben maar bijv. klassieke influenza of Mexicaanse griep. De symptomen daarvan zijn niet van Q-koorts te onderscheiden en een enkelvoudig bloedonderzoek op afweerstoffen tegen Q-koorts leidt dan bij hen tot een foutieve diagnose. De vergissing blijkt pas uit een tweede bloedonderzoek dat na circa 3 weken wordt afgenomen: bij deze patiënten is er dan geen stijging van de afweerstoffentiter tegen Q-koorts. Zulke diagnoses worden ‘vals-positief’ genoemd. Het nadeel van een vals-positieve diagnose voor de patiënt is dat er een foutieve behandeling wordt ingesteld en dat er dan niet verder wordt gezocht naar de werkelijke oorzaak van zijn klachten.

Mexicaanse griep
In 2009 heerste in Nederland een epidemie van Mexicaanse griep: gedurende meerdere maanden was het aantal nieuwe ziektegevallen per week (veel) meer dan 60 per 100.000 inwoners. Dus kwamen toen veel patiënten met griepklachten bij de huisarts. De symptomen van Mexicaanse griep komen echter bij meerdere infectieziekten voor bijv. bij klassieke influenza, de ziekte van Pfeiffer, Lyme borreliose en ook bij Q-koorts. Die epidemie van Mexicaanse griep viel samen met een verhoogde alertheid op Q-koorts gedurende dat jaar. Daardoor werden toen veel patiënten met griepklachten getest op afweerstoffen tegen Q-koorts. Maar de noodzakelijke herhaling van dit bloedonderzoek na 3 weken is in de dagelijkse huisartsenpraktijk geen usance. En zo is bij de 400.000 Nederlanders met afweerstoffen tegen de Q-koortsbacterie vaak de vals-positieve diagnose Q-koorts gesteld als ze Mexicaanse griep kregen. Stel dat toen 1% van de bevolking is getest op afweerstoffen tegen de Q-koortsbacterie dan zaten daarbij 4000 mensen die deze afweerstoffen al hadden (1% van 400.000). Door een eenmalige test werd bij hen dan de diagnose Q-koorts gesteld terwijl ze in feite Mexicaanse griep hadden. Dat zou 4000 vals-positieve Q-koortsdiagnoses hebben opgeleverd die vervolgens door het RIVM werden meegeteld als gevallen van Q-koorts. Alleen daarmee zouden alle meldingen tijdens de uitbraak van 2007 t/m 2010 worden verklaard.

Casus
Op een melkgeitenbedrijf in Brabant is eind 2009 een besmetting met Q-koorts vastgesteld. Alle drachtige dieren zijn gedood en geruimd. Een fokverbod en andere maatregelen zijn genomen om verspreiding van de bacterie in de omgeving tegen te gaan en zo de volksgezondheid te beschermen. Twee maanden later krijgt de boer gezondheidsklachten: hij heeft hoofdpijn en koorts en voelt zich voortdurend moe. Door de voorgeschiedenis denkt de huisarts aan Q-koorts; hij neemt van de man een bloedmonster af en start een behandeling met doxycycline (antibioticum tegen Q-koorts) (4,7). Drie dagen later komt de laboratoriumuitslag: in het bloedmonster zijn afweerstoffen aangetoond tegen de Q-koortsbacterie. Daarmee lijkt de diagnose rond. Maar bij de uitslag zit het verzoek om na 3 weken een tweede bloedmonster in te sturen van de patiënt. De klachten zijn dan nog niet verdwenen. Ook in het tweede bloedmonster worden weer afweerstoffen aangetoond. Maar de titer is niet gestegen en dus was de diagnose Q-koorts onjuist. Het resultaat van de behandeling is dan ook onvoldoende. Een nader onderzoek wordt nu ingesteld en er blijkt een ontsteking aanwezig van zijn voorhoofdsholte die de klachten veroorzaakt. In tweede instantie wordt hij daarvoor met succes behandeld. Deze geitenhouder had tevoren al afweerstoffen in zijn bloed zonder dat te weten omdat hij daarvan nooit ziek was geweest. Zo hebben 83% van de geitenhouders afweerstoffen in hun bloed (1) en 72% van de Nederlandse melkveehouders en hun gezinsleden (2).

melkveehouder

bij 72% van de Nederlandse melkveehouders en hun gezinsleden, bij 81% van de dierenartsen
en bij 83% van de geitenhouders zijn afweerstoffen tegen Q-koorts aangetoond

Conclusies
1. Tijdens een infectie met de Q-koortsbacterie stijgt de afweerstoffentiter significant; om die stijging te kunnen meten, is een herhaling van het bloedonderzoek noodzakelijk na circa 3 weken.
2. Aanwezigheid van afweerstoffen tegen de Q-koortsbacterie in een eenmalig bloedonderzoek toont in 98% van de gevallen een oude, overwonnen besmetting aan; slechts in 2% van de gevallen betreft het een bestaande infectie.
3. In de periode 2007-2010 werden de Q-koortsmeldingen van huisartsen en ziekenhuizen door het RIVM niet gescreend op de gevolgde onderzoeksmethode: daardoor zijn alle vals-positieve diagnoses in de statistieken en in de epicurve opgenomen.
4. Door de epidemie van Mexicaanse griep in 2009 zijn veel vals-positieve Q-koortsdiagnoses gesteld waardoor de omvang van de Q-koortsuitbraak vooral toen sterk werd ‘opgeblazen’.

Bronnen
1. Beroepsziekten.nl 27-04-2010: Risico op Q-koorts overstijgt geitenboerderij http://www.beroepsziekten.nl/content/risico-op-q-koorts-overstijgt-geitenboerderij
2. Boerderij: 72% melkveehouders heeft antistoffen Q-koorts http://www.boerderij.nl/Rundveehouderij/Nieuws/2012/7/72-procent-melkveehouders-heeft-antistoffen-Q-koorts-1043261W/
3.  Bijlmer HA: Consensus bij diagnostiek acute Q-koorts; waar zijn we het over eens? Infectieziekten Bulletin november 2010, 21 nr. 9
4. Groot, CAR en Limonard GJM: Q-koorts, kliniek en behandeling. Pulmo Script juni 2009 http://www.wildcare.eu/Downloads/artseninfo/Q-koorts.pdf
5. Klaassen CHW, Nabuurs-Franssen MH, Tilburg JJHC, Hamans MAWM, Horrevorts AM: Multigenotype Q fever outbreak, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2009 April; 15: 613-614
6. Notermans DW, Schimmer B, Harms MG, Reimerink JHJ, Bakker J, Schneeberger PM, Mollema L, Teunis PFM, van Pelt W en van Duynhoven YTHP: Sero-epidemiologie van Q-koorts in Nederland in 2006-2007. Infectieziekten Bulletin november 2010, 21
7. Persoon M. Q-koorts in Nederland: klinisch beeld, diagnostiek en therapie.Huisarts en Wetenschap 2010; 5: 281-285
8. Roest HIJ, Ruuls RC, Tilburg JJ, Nabuurs-Fransen MH, Klaassen CH, Vellema P, van der Brom R, Dercksen D, Wouda W, Spierenburg M, Buijs R, de Boer AG, Willemsen PThJ, Zijderveld FG van: Molecular Epidemiology of Coxiella burnetii from ruminants in Q fever outbreak, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2011; 17: 668-675

lees verder

© Leo Rogier Verberne
ISBN/EAN: 978-90-818362-0-3
www.q-koortsbesmetting.nl